1. Twoje imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: Twój adres e-mail: 3. Twój wzrost (cm): 4. Masa ciała (kg): 5. Oczekiwana masa ciała (kg): 6. Obwód talii (cm): 7. Obwód bioder (cm): 8. Jaki jest Pani/Pana rodzaj wykonywanej pracy np. siedząca/fizyczna? : 9. Czy ma Pani/Pan możliwość podgrzania posiłków w pracy? 10. Czy ma Pani/Pan regularne godziny pracy? Jeżeli tak – wypisz godziny: 11. Jaka jest Pani/Pana aktywność spontaniczna w ciągu dnia (duża, średnia, mała)? 12. Ile razy w tygodniu uprawia Pani/Pan sport? 13. Czy choruje Pani/Pan na jakąś chorobę? np. cukrzyca, anemia, nadciśnienie, niedoczynność czy nadczynność tarczycy, Hashimoto, otyłość, anoreksja, bulimia, zespół jelita drażliwego itp.? Jeżeli tak - jakie przyjmuje Pani/Pan leki i jakie jest ich dawkowanie? 14. Czy występuje u Pani/Pana alergia na produkty spożywcze? Jeżeli tak - jakie 15. Czy występują u Pani/Pana problemy żywieniowe? np. zaparcia, biegunki, wymioty, zgaga, nudności, ból brzucha/ żołądka, problemy z połykaniem, zmiany apetytu itp.? 16. Ile wypija Pani/Pan płynów w ciągu dnia? 17. Czy spożywa Pani/Pan napoje kolorowe np. soki, Coca-Cola itp.? Jeżeli tak – ile? 18. Czy używa Pani/Pan cukru, miodu, syropu, słodzików? Jeżeli tak – ile? 19. Produkty, których Pani/Pan nie lubi? 20. Produkty, które Pani/Pan lubi? 21. Produkty/potrawy, które ciężko Pani/Panu wykluczyć z diety? 22. Jak często je Pani/Pan poza domem? Ile razy w tygodniu/ miesiącu? 23. Jakie robi Pani/Pan odstępy czasowe pomiędzy posiłkami? 24. Czy spożywa Pani/Pan alkohol? Jeżeli tak – jak często? 25. Czy pali Pani/Pan papierosy? 26. Czy spożywa Pani/Pan owoce? Jeżeli tak – jak często? 27. Czy spożywa Pani/Pan warzywa? Jeżeli tak – jak często? 28. Czy stosuje Pani/Pan jakieś suplementy? Jeżeli tak – jakie? 29. Ile posiłków spożywa Pani/Pan w ciągu dnia? Oraz czy w obecnej diecie ma znajdować się ta sama ilość posiłków? 30. Czy je Pani/Pan o stałych porach? Jeżeli tak – wypisz godziny 31. Czy podjada Pani/Pan pomiędzy posiłkami? 32. Czy je Pani/Pan słodycze? 33. Czy zajada Pani/Pan stres? 34. Jakiego tłuszczu do smażenia potraw używa Pani/Pan najczęściej? np. smalec, masło, margaryna, olej roślinny, oliwa z oliwek lub nie stosuję żadnego tłuszczu do smażenia potraw 35. Jaki rodzaj mięsa spożywa Pani/Pan zazwyczaj? np. wieprzowina, wołowina, cielęcina, baranina, dziczyzna, drób: 36. Jak często spożywa Pani/Pan potrawy mięsne? 37. Jakie przetwory zbożowe spożywa Pani/Pan zazwyczaj? np. płatki owsiane, płatki śniadaniowe, kasza manna, kasza jęczmienna, kasza gryczana, ryż, makaron 38. Czy były stosowane w przeszłości jakieś diety? Jeżeli tak – jaki był ich efekt? 39. Jaki ma być obecny cel zaplanowanej diety? np. redukcja masy ciała, budowa masy ciała? 40. Czy w najbliższej rodzinie występuje problem nadmiernej wagi? 41. Czy w najbliższej rodzinie występuje: cukrzyca typu I, cukrzyca typu II, nowotwór, udar mózgu, osteoporoza, choroby układu krążenia? Jeżeli tak – wypisz Inne uwagi: (opcjonalne) Zapoznałem się z polityką prywatności.
